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姓名
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性别
男
女
民族
汉族
满族
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独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
户籍属性（城镇/农村）
城镇
农村
身份证号
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本人手机号11位
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出生年月日
日期 ____________
户籍地址（身份证上详细地址）
省份
城市
区/县
详细地址
现家庭住址（放假后到家生活地址，详细到门牌号）
省份
城市
区/县
详细地址
父母双方（或者其中一方）是否一起生活
是
否
当前监护人
父亲
母亲
父母双方
祖父母
外祖父母
其他
监护人一姓名信息
监护人一姓名 ____________
关系 ____________
联系电话 ____________
详细通讯地址（详细到门牌号） ____________
身份证号 ____________
监护人二姓名信息
监护人二姓名 ____________
关系 ____________
联系电话 ____________
详细通讯地址（详细到门牌号） ____________
身份证号 ____________
高中学习情况
高中毕业学校 ____________
班级及班主任名字 ____________
任职班干部情况（班委、小组长、寝室长、课代表等） ____________
高考情况
高考总分 ____________
语文 ____________
数学 ____________
外语（若日语标注） ____________
物理 ____________
化学 ____________
生物 ____________
是否有被录取（有录取轨迹填写学校） ____________
复读期望值 ____________
复读目标院校/专业（填写名称）
____________
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