尊敬的家长朋友们：您好！为确保学生们的生命安全和身体健康，学校按照上级要求将全面开展学生身体状况摸底工作，了解每位学生的近期健康状况，建立学生特殊疾病的健康档案，便于班主任、体育老师等对有特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使他们无论在学习、体育课还是在日常生活中都能够得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定坚实的基础。请家长们积极配合学校工作，如实填写《学生特殊疾病调查表》（注：请准确填写能在第一时间联系通畅的电话）。学校将对《学生特殊疾病调查表》的信息严格保密，只供学校管理时查阅，保证不随意泄露给其他无关人员。声明：各位家长请如实填写，如有隐瞒，后果自负。
学生所在班级
7.1
7.2
7.3
7.4
8.1
8.2
8.3
8.4
9.1
9.2
9.3
学生是否患有以下基础疾病
心血管疾病（心肌炎、心律失常等心脏疾病）
哮喘
糖尿病
慢性肾病
慢性肝病
慢性肺部疾病
血液系统病
高血压
肥胖
癫痫
消化道溃疡
结核病
过敏性紫癜
肿瘤
脑炎
阑尾炎
甲亢或甲减
气胸
夜游症
抑郁 、焦虑、 多疑
过敏体质
免疫缺陷类疾病
不在上述列表中的特殊身体情况请说明：
无以上疾病