领科赛倍思学部活动家长授权确认单

在您开始填写问卷前,请花几分钟时间阅读以下说明:

 

请确保本问卷中填写的信息真实有效、准确无误,问卷提交即代表您已了解本次秋游活动安排与费用说明,且已授权您的子女参加学校/学部组织的活动。另:为配合和支持本次及今后的学部活动,在安全、健康、自立、自强、有益前提下,作为学生和家长(监护人),特此声明并同意如下内容:

 

1. 听从统一安排,服从老师和工作人员的指挥,遵守时间安排,准时在指定地点集中出发,中途不离团,不单独行动,遵守活动过程中的纪律。

 

2. 自身身体状况良好,对本次活动行程已做过综合了解,认为自身身体状况能完成此次活动。(此条仅适用本次秋游活动)

 

3. 随身带好身份证件,妥善保管自己携带的贵重物品和行李。

 

4. 在活动过程中,要互助互爱,相互关心,处理好同学之间的关系。

 

5. 不参与其他任何可能导致人身伤害的活动。途经危险区域时,要尽量结伴而行,千万不要独自冒险前往,如遇紧急状态必须保证自身人身安全,及时通知老师和工作人员。随时提高防范意识,尽量避免与陌生人搭讪。

 

6. 注意饮食安全,忌暴饮暴食,不得接受陌生人送的饮料、食品。

 

7. 如果我的孩子因参加学校/学部活动而生病或受伤,需要紧急医疗、急救或运送到医院或医疗机构,我授权带队老师为我的孩子提供/协调任何此类医疗资源(包括手术),并理解领科赛倍思将不承担任何与上述情况有关的费用(相关费用由带队老师暂为垫付,后续按照保险流程处理)。

学生中文名
    ____________
学生班级
    ____________
您是否同意孩子参加本次活动?(如您选择否,仍需填写后文学生信息、健康信息及紧急联系人信息,用于学校/学部今后的活动筹备)
选择的活动路线
A1 迪士尼成年票(548元)
A2 迪士尼青年票(498元)
A3 迪士尼年卡(190元)
B 金山枫泾古镇(无需缴费,门票和餐饮自理,交通和保险由学校承担)
我已阅读并同意本次活动的扣费比例,愿意支付所选路线的相关费用
同意
不同意
学生证件类型(身份证、护照、港澳通行证、内地通行证、其它)
    ____________
证件号码
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学生手机号
    ____________
紧急联系人1姓名
    ____________
联系方式
    ____________
紧急联系人1与学生的关系
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紧急联系人2姓名
    ____________
联系方式
    ____________
紧急联系人2与学生的关系
    ____________
孩子有无任何生理条件(包括暂时或永久性)的限制?
没有
请说明生理限制情况
    ____________
孩子是否存在以下病史?
心血管疾病
手术
癫痫
心脏疾病、高血压、中风病史
背、颈部、膝盖病症
哮喘
糖尿病
药物过敏
其它
请详细说明病史现况
    ____________
学生有无任何心理上的限制(精神方面)
    ____________
孩子最近六个月内是否曾受过伤或有其他就诊记录?
没有
如有,请说明受伤/就诊情况
    ____________
是否有其他需要老师留意的事项(如过敏、食物过敏、特殊饮食等)?
    ____________
是否需要携带肾上腺素注射笔
学生当前有无正在服用的药物(名称、剂量、服用时间说明)
    ____________
我在此授权我的子女参加学校/学部组织的活动,且我确认以上所填信息准确无误。 家长/监护人签名:
请在此处签名

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