【EXPD-101-201】患者报备表

所有提交项目组审核的患者,需要完成此报备表信息确认,并将填报后的信息同步钉钉项目组群以及微信中心群
提交专员姓名
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中心名称
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患者姓名缩写
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患者来源
院内
院外
基本信息
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
1年以上的COPD确诊日期
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近12个月是否有急性发作,发作类型(中度/重度)/次数及日期请说明
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是否合并慢性支气管炎诊断
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当前是否吸烟或既往吸烟史≥10包
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三联或双联药物名称及开始稳定时间
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肺功能报告确认
FEV1/FVC是否<0.7
FEV1占预计值是否在40%-79%
其他入选标准确认
筛选期是否能够提供自发性痰液
能否配合电子日志评估
其他排除标准确认
是否合并影响>1个肺叶的支扩;哮喘,活动性肺部感染,肺纤维化,囊状纤维化,肺结核(研究者评估)
是否长期接受每日超过12小时的氧疗
是否合并中重度肝肾功能异常;是否存在活动性肝病的证据(无论是否正在接受治疗)
是否存在严重的免疫缺陷,且/或乙型肝炎、丙型肝炎血清学检测呈阳性,或已知(HIV)感染
是否有与非遗传性掌跖角化病发作相关的病史或牙周病
其他特殊情况说明
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传患者资料文件
【选择文件】(5MB以内)

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