守护成长·温情助学 ——澄城县职业教育中心学生家庭信息摸排问卷
填写说明：本问卷用于我校家庭经济困难学生精准摸排、资助认定、动态管理，所有信息真实有效、严格保密，请学生及家长如实填写。
姓名
____________
性别
男
女
身份证号
____________
年级
2026级
2025级
2024级
班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
户籍所在地（
填写户口本地址详细地址到村组和小区门牌号
）
省份
城市
区/县
详细地址
是否残疾
否
是
残疾证号
____________
家庭总人口数
1
2
3
4
5
6
7
8
父亲姓名
____________
父亲是否工作
是
否
工作地址
县级
市级
父亲身体状况
健康
残疾
慢性病
患有重大疾病
残疾证号
____________
父亲电话
____________
母亲姓名
____________
母亲是否工作
是
否
工作地址
县级
市级
母亲身体状况
健康
残疾
慢性病
患有重大疾病
残疾证号
____________
母亲电话
____________
兄弟姐妹及其他家庭成员情况简要填写
____________
监护人信息
父母双方
父亲
母亲
爷爷奶奶
其他亲人
是否脱贫户
是
否
脱贫认定年度
____________
是否低保护
是
否
低保护纳入时间
____________
是否离异家庭
是
否
随同生活亲人
父亲
母亲
爷爷
奶奶
其它
是否失亲家庭
是
否
失去亲人
父亲去世
母亲去世
是否重大疾病家庭
是
否
病情说明
____________
是否留守儿童
是
否
陪同亲人
爷爷
奶奶
其它
是否孤儿
是
否
监护人
爷爷
奶奶
其它
家庭主要产业信息 (多选)
无产业
传统种植
养殖产业
个体经营
其它产业
产业及种植亩数（例如：苹果 5,亩，樱桃10亩，花椒2亩，玉米10亩，梨2亩，其它……）
____________
养殖产业及养殖数量（例如：猪 50头，牛10头，羊20头，其它……）
____________
个体经营
县级
市级
无
家庭经济年收入情况
1万以下
1-2万元
2-3万
3万元以上
家庭经济主要收入来源
务农
务工
打零工
无稳定收入
其它
家庭刚性支出负担
医疗支出大
子女就学多
赡养老人压力大
家庭负债
无大额负担
是否因灾、因病、因意外造成经济困难
是
否
因灾、因病、因意外造成经济困难请详细说明情况
____________
家庭住房类型
窑洞
平房
楼房
其它
住房是否存在安全隐患
无隐患
墙体开裂
屋顶漏雨
结构不稳
其它隐患
家庭是否开通自来水
是
否
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