幼儿保健信息收集表单

预计3分钟完成，表内信息不涉密，后台收集不泄密，请放心如实填写，谢谢配合。

幼儿姓名（大名）

____________

幼儿籍贯（与户口本页所含内容一致）

____________

是否为本地常住户口

是

否

幼儿血型（不清楚可填无）

____________

疫苗接种证编码

____________

既往病史

无

有

传染病史

无

有

过敏史

无

有

惊厥史

无

有

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