当前本人户籍所在地（按照户口本扉页填写，如：xxx派出所）
毕业高中学校名称（往届生填写毕业高中名称而非复读学校名称）
何时何地何人介绍加入中国共青团（请按照题干格式填写）
本人简历（时间格式为：2012.09）
| | 起止时间（起） | 起止时间（止） | 在何单位学习或工作 | 证明人 |
| 小学 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 初中 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 高中 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 大学 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
家庭成员及主要社会关系（最多四项）
| | 姓名 | 与本人关系 | 政治面貌 | 在何单位学习或工作 |
| 1 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 2 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 3 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 4 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |