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「民青局國際青年交流資助計劃」-馬來西亞團報名表

*中文姓名：

____________

*英文姓名：

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*是否在香港出生：

是

否（填寫國籍）

*本人為：

香港永久性居民

香港居民

*電郵地址：

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*性別：

男

女

*出生年月/年齡：

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*身份證號碼：

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護照號碼及護照有效期：

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*聯絡電話：

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住址

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*HKYouth+會員號碼：

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衣服尺碼（S/M/L/XL/XXL/XXXL）：

S

M

L

XL

XXL

XXXL

*就讀學校/工作機構名稱：

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*就讀年級/職稱：

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*緊急事故聯絡人姓名（1）：

*電話： ____________

*關係： ____________

*緊急事故聯絡人姓名（2）：

*電話： ____________

*關係： ____________

報名渠道

香港樹仁大學（學系及年級）

香港鶴山同鄉會

香港五邑總會

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