首都师范大学呼和浩特附属中学学生特异体质/特定疾病/心理情况告知单

各位家长好:为加强对特异体质学生的关爱,确保学生的身心健康和生命安全,防止发生意外事故,根据相关法律和上级有关文件规定,我校决定对在校学生身体健康和心理健康状况进行调查摸底建档,希望家长能如实反映孩子的身体和心理情况,告知学校孩子有无特异体质、特定疾病或者异常心理(如:心脏疾病、癫痫、梦游、肺结核、胃溃疡、哮喘、肾炎、以及其他严重疾病等,并附上医院检查情况),以便学校在孩子的学习生活中,加强对这些孩子的特别关爱和帮助。若不如实填写,学校不知道孩子的特异体质、特定疾病或者异常心理情况,孩子因此而突发意外情况,一切后果和责任全部由家长承担,与学校无关。请各位家长配合学校做好此项工作。填写说明:请家长(监护人)根据孩子实际情况如实勾选“有/无”。如选择“有”,请在“具体情况”栏简要说明(可填写诊断名称、既往发作情况、用药/禁忌、注意事项等,亦可另附医院检查/诊断材料)。不便在表内详述的特殊情况,可仅勾选“有”,并单独联系班主任沟通,以更好保护隐私。学校将对所填信息严格保密,仅用于学生安全管理与必要的教育教学安排。请如实填写,如未如实告知导致意外情况发生,相关后果与责任由家长承担。
级部
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班级
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学生姓名
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心脏疾病
有
无
如存在心脏疾病,请简要说明(症状/诊断/用药/注意事项等)
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癫痫/抽搐史
有
无
如存在癫痫/抽搐史,请简要说明(症状/诊断/用药/注意事项等)
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梦游/睡眠相关异常
有
无
如存在梦游/睡眠相关异常,请简要说明(症状/诊断/用药/注意事项等)
    ____________
肺结核/重大呼吸系统疾病
有
无
如存在肺结核/重大呼吸系统疾病,请简要说明(症状/诊断/用药/注意事项等)
    ____________
胃溃疡/重大消化系统疾病
有
无
如存在胃溃疡/重大消化系统疾病,请简要说明(症状/诊断/用药/注意事项等)
    ____________
哮喘
有
无
如存在哮喘,请简要说明(症状/诊断/用药/注意事项等)
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肾炎/重大泌尿系统疾病
有
无
如存在肾炎/重大泌尿系统疾病,请简要说明(症状/诊断/用药/注意事项等)
    ____________
其他严重疾病
有
无
如存在其他严重疾病,请注明疾病名称并简要说明(症状/诊断/用药/注意事项等)
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心理或情绪问题(如焦虑、抑郁等)
有
无
如存在心理或情绪问题,请简要说明(症状/诊断/干预情况/注意事项等)
    ____________
如有相关医院检查/诊断材料,可在此上传
【选择文件】(5MB以内)
学生签字
请在此处签名
家长(监护人)签字
请在此处签名
家长(监护人)与学生关系
    ____________
家长联系电话
    ____________
填写日期
日期    ____________

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