扶余市弘德实验学校HPV疫苗校园接种预约登记表

各位家长:

       为方便适龄女生HPV疫苗接种工作,扶余市卫健局、扶余市教育局计划本周六下午(9月12日下午)在扶余市弘德实验学校设立临时集中接种点,辖区接种单位进驻开展现场接种。本次线上预约登记,用于统计接种人数、调配疫苗、错峰分流组织。重要提示:信息仅限本次疫苗接种工作使用,严格保密;由学生法定监护人填写,一名学生填写一份,禁止重复提交;预约登记不等同于确定接种,接种当日务必携带学生户口本/身份证;接种前仔细阅读接种科普知识,存在过敏史、慢性病、近期发热等情况请提前咨询接种医师;现场实行分时段错峰安排。隐私声明:依据《个人信息保护法》《疫苗管理法》,收集信息仅用于预防接种相关工作,数据统一管理,严禁对外泄露。咨询电话:04388966217、04388966218。

学生姓名
    ____________
班级(示例:7年1班)
    ____________
出生日期
日期    ____________
监护人姓名
    ____________
监护人联系电话(请填写正确手机号格式)
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本次入校接种时间为9月6日,意向接种时段:
下午13:00-15:00
下午15:00-17:30

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