学生信息收集

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学生姓名

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学生性别

男

女

学生班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

13班

14班

15班

现居住地

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学生身份证号

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户籍所在地

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父亲姓名

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父亲身份证号

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父亲联系方式

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父亲工作单位

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母亲姓名

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母亲身份证号

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母亲联系电话

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母亲工作单位

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学生有无手术史

有

请说明手术名称、时间及恢复情况

无

学生有无特异体质

有

请说明特异体质类型、过敏史或注意事项

无

学生有无心理问题

有

请说明具体情况、厌学、焦虑、抑郁及目前状态

无

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