高一七班留守学生信息登记表

请根据要求如实填写以下信息。注意事项:1. 出生日期请使用“YYYY-MM-DD”格式,如2019-05-28;2. 户籍地请按“省-市-县(区)”格式填写,并与系统信息保持一致;3. 学校无需填写“是否与当地民政部门比对且信息一致”字段;4. 若监护情况选择“其他”,请填写情况说明,后续父母相关信息无需填写;5. 若父亲健康状况为“去世”或“离异或离散”,则父亲相关后续信息无需填写;6. 若母亲健康状况为“去世”或“离异或离散”,则母亲相关后续信息无需填写。
姓名 *
    ____________
性别
男
女
民族
    ____________
出生日期(格式:YYYY-MM-DD,如2019-05-28)
    ____________
身份证号码 *
    ____________
户籍地(格式:省-市-县/区,如四川省-成都市-锦江区)
    ____________
居住地(精确到门牌号)
省份
城市
区/县
详细地址
就读年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
七年级
八年级
九年级
高一
高二
高三
是否学校住宿
是
否
是否与当地民政部门比对且信息一致(学校无需填写)
是
否
不适用(学校填写)
是否单亲家庭
是
否
是否心理(行为)异常
是
否
是否享受教育资助
是
否
监护情况
父母监护
父亲监护
母亲监护
祖父母/外祖父母监护
其他亲属监护
其他
监护类型
法定监护
委托监护
其他
情况说明(监护情况选择“其他”时必填)
    ____________
父亲健康状况
健康
患病
去世
离异或离散
父亲姓名
    ____________
父亲联系方式
    ____________
父亲户籍地(格式:省-市-县/区)
    ____________
父亲居住地
省份
城市
区/县
详细地址
父亲是否外出务工
是
否
父亲务工地点
    ____________
父亲是否与学生共同生活
是
否
父亲是否具有抚养能力
是
否
母亲健康状况
健康
患病
去世
离异或离散
母亲姓名
    ____________
母亲联系方式
    ____________
母亲户籍地(格式:省-市-县/区)
    ____________
母亲居住地
省份
城市
区/县
详细地址
母亲是否外出务工
是
否
母亲务工地点
    ____________
母亲是否与学生共同生活
是
否
母亲是否具有抚养能力
是
否

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