3. 年龄段
30岁及以下
31-45岁
46-60岁
60岁以上
4. 常住地
本校附近（狮山镇）
南海区其他片区
佛山其他区
市外
5. 近12个月，您本人最常就诊的机构（最主要一处）
我院（看病就诊）
我院（仅体检来过）
社区卫生服务中心
南海区其他公立医院
妇幼保健院·儿童专科医院
私立·线下诊所
互联网医院·线上问诊
近12个月未就医
（未优先选择我院者填写）6. 您未选择我院的主要原因（最多选3项）
距离较远通勤不便
不了解我院科室·特色项目
习惯固定其他医院
担心候诊排队久
亲友评价较少
医保报销顾虑
挂号·停车不便
其他
（未优先选择我院者填写）7. 您主要就诊的机构类型/名称
南海区人民医院·省人民医院分院
狮山医院·南海经济开发区医院
佛山妇幼保健院
社区卫生服务中心
私立诊所·连锁门诊
其他
【家属模块】请按近12个月就医频率最高的1位家属代填
9. 近12个月，该家属最常就诊的机构
我院（含体检）
社区卫生服务中心
南海区其他公立医院
妇幼保健院·儿童专科医院
私立·线下诊所
互联网医院·线上问诊
未就医
（家属未选我院者填写）10. 家属未选我院的主要原因（最多选3项）
距离较远通勤不便
不了解我院科室·特色项目
习惯固定其他医院
担心候诊排队久
亲友评价较少
医保报销顾虑
儿童·老年专科需求我院未覆盖
挂号·停车不便
其他
【本人满意度】仅近12个月在我院就诊或体检过者填写
11-① 医护服务态度（仅来过我院者评价；5=非常满意，1=非常不满意）
11-② 医生诊疗效果及解释清晰度（仅来过我院者评价）
（近12个月在我院就诊或体检过者填写）12. 您在我院就医（或体检）过程中遇到的问题（最多选3项）
候诊时间过长
挂号不便
检查等待久
医生号源紧张
停车不便
不清楚医保政策
服务态度一般
暂无问题
其他
13. 您最希望我院开设/完善的服务（最多选3项）
职工及家属专属体检套餐
慢病长期随访管理
周末·夜间门诊
上门护理·线上复诊开药
胃肠肿瘤早筛等专项筛查
中医理疗康复
儿童保健
线上预约与报告查询
定期健康科普推送
其他
14. 是否愿意进一步了解【教职工及家属专属就医福利】（体检折扣、优先挂号、绿色通道等）
15. 若我院进校开展健康讲座、公益健康筛查，您是否愿意参与
17. 对我院就诊服务的意见或建议（一句话，选填）
自愿联系方式（仅当您希望专人对接专属福利时填写，严格保密）：姓名/称呼、联系电话、常用家属类型