育贤实验学校中药穴位贴敷报名表

尊敬的家长朋友:

您好!


如果您的孩子存在身高偏矮、胃口不佳、睡眠不稳、体质偏弱等问题,为落实医校融合政策,勒流医院儿科团队将于近期开展中药穴位贴敷进校园活动,为孩子身体生长提供温和助力。


本次贴敷依据传统中医经络理论,选取关键穴位,通过药物持续刺激与渗透,达到健脾益肾、调和气血、强壮筋骨的作用。


服务安排为勒流医院儿科医生每周3次到学校开展中药穴位贴敷(为期4周),收费共198元/疗程(12次)。


注意事项:

贴药后建议保留2-4小时;对胶布过敏者暂缓参与;

贴敷当日发热者暂停贴敷,次数顺延;

经中医师评估后,蚕豆病患者亦可贴敷。

学生的姓名
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学生的班级
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家长联系电话
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学生身份证号
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是否参加中药穴位贴敷
是
否
身高(cm)
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体重(kg)
    ____________
中医体质辨识问卷
孩子有以下情况吗(阳虚质相关表现)
四肢冰凉
怕冷
易拉肚子
小便频繁
唇色白
精力差,容易累
无以上情况
孩子有以下情况吗(阴虚质相关表现)
手足心热
头发、皮肤干枯
口干、口苦
大便干
两颧偏红
眼睛干涩
心烦易怒
睡眠差、易失眠
无以上情况
孩子有以下情况吗(气虚质相关表现)
容易累
容易心慌
白天易出汗
免疫力弱,易患感冒
消瘦或偏胖
无以上情况
孩子有以下情况吗(痰湿质相关表现)
体形肥胖
容易腹胀
胸闷
痰多
容易累
无以上情况
孩子有以下情况吗(湿热质相关表现)
湿疹
口干口苦口渴
大便硬或黏厕所
小便颜色深
胃口不好
无以上情况
孩子有以下情况吗(血瘀质相关表现)
面色暗
黑眼圈
唇颜色偏暗
无以上情况
孩子有以下情况吗(特禀质相关表现)
不感冒时也会打喷嚏、鼻塞、流鼻涕
哮喘
荨麻疹
对药物、食物、气味、花粉等过敏
无以上情况
孩子有以下情况吗(气郁质相关表现)
情绪低落
胁肋部或乳房胀痛
失眠
偏头痛
无以上情况
孩子有以下情况吗(平和质相关表现)
精力充沛
面色红润
体态适中
睡眠好
记忆力好
饮食起居规律
心态平衡
无以上情况

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