问诊病例书写考题-调查问卷模板-问卷网

科室

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姓名

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家属代开药或仅行体检的患者，病历中中医四诊情况可

由家属口述后代为填写

留空不填

选择/

复制患者上次就诊的记录

门（急）诊病历记录应当由谁在何时完成？

值班医师在下班前统一补记

护士在患者分诊时完成

实习医师在次日查房后补写

接诊医师在患者就诊时及时完成

初诊病历记录书写内容不包括：

主诉与现病史

既往史

术前讨论记录

中医四诊情况

门（急）诊死亡患者的死亡病例讨论记录由何处存档管理

住院病区

病案室

门（急）诊

医务部

主诉是指：

促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间

患者本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况

患者过去的健康和疾病情况

患者对本次诊疗的期望和要求

复诊病历记录中“病史”部分应重点记录：

患者本次就诊的全部既往史

上次诊治后的病情变化和治疗反应

家族遗传病史

患者入院后的全部诊疗经过

急诊留观记录应重点记录：

观察期间病情变化和诊疗措施，并注明患者去向

患者入院前的外院检查结果

家属陪护及缴费情况

患者的工作单位及联系方式

因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记？

2小时内

4小时内

6小时内

24小时内

抢救记录中抢救时间的记录要求是：

具体到小时

具体到日

记录大致时间段即可

具体到分钟

门（急）诊死亡患者，经治医师应书写的记录是：

仅死亡记录

仅抢救记录

抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录及结论

转科记录和死亡记录

病历中日期和时间的书写格式应为：

日期以“yyyy-mm-dd”格式，时间采用24小时制

日期用汉字书写，时间用12小时制

格式不作要求，可自由书写

仅记录日期，无需记录时间

以电子病历为归档模式的，电子病历系统对修改的管理要求是：

对操作人员进行身份识别，保存历次修改痕迹，标记准确的修改时间和修改人员信息

修改后自动删除原有记录

由信息科统一代替医师修改

无需保留修改痕迹

未在本医疗机构注册的实习医务人员、试用期医务人员书写病历后，正确的做法是：

可独立书写并自行签名生效

应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名

由当班护士代为签名

无需任何人审核签名

各种表格栏目中无内容可填写时，应当：

留空不填

填写“0”

划“╳”或“/”

填写“无”二字

病历中疾病诊断及手术名称的书写应以何为准？

医师个人书写习惯

国家卫生健康委发布的《常用临床医学名词》

药品说明书

任一版医学教科书

患者本人签署知情同意书须满足的条件是：

年满16周岁

具备完全民事行为能力（如年满18周岁且精神健康的公民）

年满14周岁

所有就诊患者均可

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见时，知情同意书可由谁签名？

停止治疗，等待家属到场

由接诊医师自行决定并代签

由当班护士签名

可由医疗机构负责人或者授权的负责人签名

门（急）诊电子病历记录的处理方式，正确的是：

应在患者门（急）诊就诊结束后适时将电子病历转为归档状态，归档后不得修改

可随时归档、随时取消归档修改

由患者确认后才可归档

归档后医师仍可自由修改

由门诊医生收治住院的患者，登记入院时间为工作日13:00，入院途径应选择：

急诊入院

门诊入院

其他医疗机构转入

其他

住院病案首页中的门（急）诊诊断应由谁在何处填写？

由病房管床医师在入院记录中填写

由分诊护士在信息系统填写

由门（急）诊接诊医师在住院证上填写

由编码员后期补充填写

初诊病历记录的书写内容包括：

主诉、现病史

既往史、中医四诊情况

手术清点记录

阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果

诊断及治疗意见和医师签名

门（急）诊病历内容包括：

门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）

病历记录

化验单（检验报告）

医学影像检查资料

住院病案首页

中医病历书写应遵循的基本原则包括：

客观真实，不允许虚构病情、诊疗经过等不实内容

准确及时，各项记录按规定时限完成

完整规范，规范使用医学术语

充分体现中医辨证论治思想，规范记录四诊、理法方药

书写速度优先，内容可适当从简

初诊病历中中医四诊与查体的记录要求，正确的有：

舌象、苔象、脉象均应记录

所有体格检查项目不论与本病是否相关均须逐项详述

重点记录阳性体征

记录有助于鉴别诊断的阴性体征

记录实验室及其他辅助检查结果

关于药物过敏的病历记录，正确的有：

药物过敏者应在病历首页中写明过敏药物的名称

应在既往史中写明并显著标注

药物过敏情况仅口头告知药房即可，病历无需记录

病案首页药物过敏史选择“有”时，须填写引发过敏反应的具体药物

具体药物不详时首页选“无”，但入院记录过敏史仍应记录为“对XXX过敏，具体药物不详”

问诊病例书写考题

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