🎁【藏室・心空间进群专属福利｜睡眠自查清单】

给忙个不停的自己，做一次睡眠小检查✨

请回想最近 2 周的状态，选出最符合你的情况。完成即可获得专属的睡眠状态解读。

⚠️温馨提示：本问卷仅用于自我觉察，不是医疗诊断，不能作为临床评估依据。所涉个人信息是便于平台后续匹配更贴合您的沙龙与活动内容，所有信息严格保密，仅内部使用。

第一部分：基础信息

1、姓名

____________

2、性别

男

女

不愿透露

3、联系方式

____________

4、您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

5、您目前所处行业是？

请选择一级行业

请选择二级行业

6、您目前的职务是？

在校学生

政府/机关干部/公务员

企业管理者（包括基层及中高层管理者）

普通职员（办公室/写字楼工作人员）

专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）

普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）

商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）

个体经营者/承包商

自由职业者

农林牧渔劳动者

退休

暂无职业

其他职业人员（请注明）

7、你是否会主动关注睡眠相关的信息？

从不

偶尔

经常

几乎每天

8、你是否愿意为改善睡眠采取相应的行动？

非常不愿意

不太愿意

比较愿意

非常愿意

9、你倾向于选择线上还是线下的改善行动方案？

更倾向线上

两者都可以

更倾向线下

第二部分：睡眠自查量表（10 题，必填，计分 0‑1‑2‑3；从不 = 0、偶尔 = 1、经常 = 2、几乎每天 = 3）

明明身体很累，躺下后脑子还是停不下来

从不

偶尔

经常

几乎每天

躺下后需要很长时间才能睡着

从不

偶尔

经常

几乎每天

半夜容易醒来，醒后又开始想工作、生活中的事情

从不

偶尔

经常

几乎每天

比预期更早醒来，而且很难再次入睡

从不

偶尔

经常

几乎每天

睡了足够长时间，第二天醒来还是觉得累

从不

偶尔

经常

几乎每天

白天容易犯困、没精神，注意力也不太集中

从不

偶尔

经常

几乎每天

工作结束了，身体和大脑却很难真正“下班”

从不

偶尔

经常

几乎每天

明知道应该早点睡，却还是忍不住刷手机、处理工作

从不

偶尔

经常

几乎每天

周末需要通过睡懒觉、补觉来“回血”

从不

偶尔

经常

几乎每天

睡不好已经开始影响我的情绪、工作效率或生活状态

从不

偶尔

经常

几乎每天

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