您通常需要多长时间才能入睡（从上床准备睡觉到睡着的时长）？
≤15分钟
16-30分钟
31-60分钟
＞60分钟
您每次夜间醒来后，需要多长时间才能再次入睡？
＜5分钟
5-15分钟
16-30分钟
＞30分钟
您每晚实际睡眠时间大约是多少？
≥8小时
6-7.9小时
4.5-5.9小时
＜4.5小时
您最近1个月出现入睡困难（超过30分钟没睡着）的频率是？
您睡眠时打鼾的程度如何？
不打鼾
轻微打鼾，不影响他人
鼾声较大，隔壁房间可听到
鼾声特别大，伴随呼吸停顿
您白天是否会不受控制地打瞌睡、甚至睡着？
从不
仅在无聊时出现
安静场合（如开会、看书）容易睡着
日常活动（如走路、吃饭）时也会睡着
您通常上床睡觉的时间是？
22:00之前
22:00-23:59
00:00-01:59
02:00之后
您通常早上起床的时间是？
6:00之前
6:00-8:00
8:00-10:00
10:00之后
您睡前1小时内是否会使用电子设备（手机、电脑、电视等）？
从不
偶尔（每周＜2次）
经常（每周2-4次）
几乎每天
您睡前2小时内是否会进行剧烈运动？
从不
偶尔（每周＜2次）
经常（每周2-4次）
几乎每天
您是否会在睡前吃大量食物或喝大量水？
从不
偶尔（每周＜2次）
经常（每周2-4次）
几乎每天
您是否有躺在床上思考工作或生活烦心事的习惯？
从不
偶尔（每周＜2次）
经常（每周2-4次）
几乎每天
您睡眠时的卧室光线情况如何？
完全黑暗，无任何光源
有微弱的指示灯（如充电器灯光）
有街道灯光或窗帘透光
开着灯睡觉
您睡眠时卧室的噪音情况如何？
非常安静
有轻微的环境音（如空调声）
有明显的外界噪音（如车流、邻居声音）
噪音很大，影响入睡
您睡眠时卧室的温度通常是多少？
18-22℃
23-26℃
15-17℃
＞26℃或＜15℃
您使用的床垫和枕头舒适度如何？
非常舒适，贴合身体曲线
比较舒适，基本支撑到位
不太舒适，偶尔醒来腰酸
很不舒适，经常因床垫/枕头不适醒来
您是否会在床上进行工作、学习、看剧等非睡眠活动？
从不
偶尔（每周＜2次）
经常（每周2-4次）
几乎每天
您睡不着的时候会一直躺在床上翻来覆去吗？
不会，起床做些安静的事等有睡意再上床
会躺15分钟左右，没睡意再起床
会躺半小时以上，努力让自己睡着
会一直躺到天亮
您白天的午休/打盹时长通常是多少？
不午休或＜20分钟
20-30分钟
30-60分钟
＞1小时
您是否有吸烟的习惯？
从不吸烟
已戒烟
每天吸烟＜10支
每天吸烟≥10支
您是否有睡前饮酒的习惯？
从不
偶尔（每周＜2次）
经常（每周2-4次）
几乎每天
您最近1个月的压力水平如何？
完全没有压力
轻微压力，不影响生活
中度压力，偶尔影响情绪
重度压力，经常感到焦虑
您是否有情绪低落、兴趣减退、开心不起来的情况？
从不
偶尔，持续不超过1天
经常，每周2-3天
几乎每天都有
您是否经常感到紧张、烦躁、莫名担心？
从不
偶尔，遇到事情才会
经常，没有明确原因也会
几乎每天，无法控制
您是否有睡眠中腿部不适，需要活动才能缓解的情况？
从不
偶尔，每月＜1次
经常，每周2-3次
几乎每天都有
您是否有睡眠中突然出现肢体抖动、踢腿的情况？
从不
偶尔，每月＜1次
经常，每周2-3次
几乎每天都有
您是否有过睡眠中说梦话、梦游的经历？
从不
儿童时期有过，成年后没有
成年后偶尔出现，每年＜2次
经常出现，每年≥3次
您是否有睡眠中磨牙的情况？
从不
偶尔，压力大时出现
经常，家人反馈每周都有
几乎每天，醒来后下颌酸痛
您是否有睡觉流口水、醒来后枕头湿了一大片的情况？
从不
偶尔，睡姿不对时出现
经常，每周≥2次
几乎每天都有
您醒来后是否经常出现口干、口苦、喉咙痛的情况？
从不
偶尔，熬夜或上火时出现
经常，每周≥2次
几乎每天都有
您醒来后是否经常感到头痛、头晕？
从不
偶尔，睡眠明显不足时出现
经常，即使睡够时间也会出现
几乎每天都有
您最近1个月是否经常做噩梦，甚至被噩梦惊醒？
从不
偶尔，每月＜2次
经常，每周2-3次
几乎每天都有
您是否会因为担心睡不好而感到焦虑，反而更难睡着？
从不
偶尔，失眠严重时才会
经常，一到上床时间就担心睡不着
几乎每天，白天就开始担心晚上失眠
您是否服用过助眠类药物（包括西药、中药、褪黑素等）？
从不
偶尔服用，每年＜5次
经常服用，每月2-3次
几乎每天都需要服用才能睡着
您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、哮喘、关节痛等）？
没有
有，但控制良好，不影响睡眠
有，偶尔因身体不适影响睡眠
有，经常因身体不适夜间醒来
您是否处于孕期、更年期或其他激素变化阶段？
否
是，但没有明显睡眠影响
是，偶尔有睡眠问题
是，经常有睡眠问题
您最近1个月是否有跨时区旅行、倒时差的情况？
没有
有1次，已经调整过来
有1次，还在调整中
有≥2次，时差反应明显
您是否会在白天喝大量咖啡或茶来提神？
不喝或每天＜1杯
每天1-2杯
每天3-4杯
每天≥5杯
您平时的运动量如何？
每周规律运动≥3次，每次30分钟以上
每周运动1-2次
偶尔运动，每月＜3次
几乎不运动
您的晚餐通常在几点吃？
18:00之前
18:00-19:00
19:00-20:00
20:00之后
您晚餐的口味通常是？
清淡，少油少盐
比较清淡，偶尔重口味
偏咸偏油
经常吃辛辣、刺激的食物
您是否有睡前泡脚、听轻音乐等放松习惯？
几乎每天都有
经常，每周3-4次
偶尔，每周1-2次
几乎没有
您是否经常出现“越累越睡不着”的情况？
从不
偶尔，特别疲劳时出现
经常，每周≥2次
几乎每天都有
以下哪些因素会影响您的睡眠？（可多选）
噪音
光线
温度
寝具舒适度
压力/情绪
身体不适
饮食/咖啡/酒精
作息不规律
以下哪些是睡眠不足的常见表现？（可多选）
白天嗜睡、注意力不集中
记忆力下降、反应迟钝
情绪不稳定、易怒
皮肤变差、脱发增多
食欲增加、偏好高糖高脂食物
免疫力下降、容易感冒
以下哪些行为有助于改善睡眠质量？（可多选）
保持规律的作息，周末也不熬夜赖床
睡前1小时停止使用电子设备
卧室保持黑暗、安静、凉爽
每周规律进行有氧运动
睡前喝一杯温牛奶
睡不着时立即起床，有睡意再上床
以下哪些行为会损害睡眠质量？（可多选）
睡前看刺激的视频、玩游戏
在床上工作、学习、刷手机
睡不着时强迫自己“数羊”
白天睡太长时间的午觉
睡前大量喝水或吃宵夜
靠喝酒来助眠
出现以下哪些情况建议及时到睡眠科就医？（可多选）
每周超过3天入睡困难，持续1个月以上
打鼾严重，伴随呼吸暂停、夜间憋醒
白天过度嗜睡，甚至在开车、工作时睡着
频繁早醒，同时伴随情绪低落、兴趣减退
睡眠中腿部不适，严重影响入睡
服用助眠药物效果越来越差，需要加量
以下关于褪黑素的说法正确的是？（可多选）
褪黑素是人体自身分泌的激素，用于调节昼夜节律
褪黑素适合倒时差、昼夜节律紊乱的人群短期使用
长期大剂量服用褪黑素可能抑制自身分泌功能
褪黑素可以治疗所有类型的失眠
服用褪黑素不需要考虑剂量和时间
青少年、孕妇不建议自行服用褪黑素
良好的睡眠卫生习惯包括以下哪些？（可多选）
只在有睡意的时候上床
床只用来睡觉和亲密行为
如果20分钟没睡着就起床离开卧室
每天同一时间起床，包括周末
避免白天打盹超过20分钟
睡前避免摄入咖啡因、酒精和吸烟
以下哪些是阻塞性睡眠呼吸暂停的高危人群？（可多选）
BMI≥28的肥胖人群
颈围超过40cm的人群
长期大量饮酒、吸烟的人群
下颌后缩、小下巴的人群
中老年男性
有睡眠呼吸暂停家族史的人群
睡眠不足会增加以下哪些疾病的风险？（可多选）
高血压、冠心病
2型糖尿病
肥胖
抑郁症、焦虑症
阿尔茨海默病
免疫力下降、癌症风险升高
请填写您当前的时间
时 ____________
分 ____________
请填写您所在的城市（仅用于统计不同地区睡眠差异，不会泄露个人信息）
您的年龄是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
55岁以上
您的职业类型是？
学生
办公室白领/行政/技术
体力劳动者/服务业
医疗/教育/媒体等需要经常加班的职业
自由职业
退休人员
您的BMI（体重指数=体重kg/身高m²）是多少？
＜18.5（偏瘦）
18.5-23.9（正常）
24-27.9（超重）
≥28（肥胖）
您是否已经被医生确诊过睡眠相关疾病？
没有
有，失眠障碍
有，阻塞性睡眠呼吸暂停
有，不宁腿综合征/周期性肢体运动障碍
有，发作性睡病
有，其他睡眠疾病
您最近1个月整体睡眠质量自评打多少分？（1分最差，10分最好）
1-2分
3-4分
5-6分
7-8分
9-10分
您的睡眠问题对日常生活的影响程度如何？
完全没有影响
轻微影响，不影响正常工作生活
中度影响，偶尔影响工作效率
重度影响，经常出错或无法正常社交
极重度影响，几乎无法正常工作生活
您是否有睡觉张口呼吸的习惯？
从不
偶尔，感冒鼻塞时
经常，大部分时候张口呼吸
几乎都是张口呼吸，醒来口干明显
您是否会因为要上班/上学必须设置闹钟才能醒来？
不需要，到点自然醒
需要，但闹钟响之前已经醒了
需要，闹钟响了还想睡，要赖床
需要多个闹钟才能叫醒
您醒来后需要多长时间才能完全清醒？
＜5分钟
5-15分钟
16-30分钟
＞30分钟，一早上都昏昏沉沉
您开车时是否有过犯困、甚至差点睡着的经历？
从不
偶尔，长时间开车才会
经常，开短途也容易犯困
有过因为犯困差点出事故的经历
您是否有吃完饭后就犯困、必须睡一会的情况？
从不，饭后精力充沛
偶尔，吃太饱时会
经常，不管吃多少都容易犯困
几乎每天饭后都要睡1小时以上
您是否感觉自己的记忆力比之前下降了？
没有，记忆力很好
轻微下降，不影响生活
明显下降，经常忘事
严重下降，影响工作和生活
您最近的食欲变化如何？
正常，和之前一样
食欲稍微增加
食欲明显增加，特别想吃甜食、油腻食物
食欲下降，不想吃东西
您最近的体重变化如何？
稳定，没有明显变化
稍微增加，＜2kg
明显增加，≥2kg
体重下降
您的皮肤状态最近如何？
很好，光滑有光泽
一般，偶尔长痘
较差，经常长痘、暗沉、黑眼圈重
很差，皮肤干燥、皱纹增多
您最近是否容易感冒、生病？
很少生病，免疫力很好
偶尔生病，一年1-2次
经常生病，一年3-5次
很容易生病，稍微着凉就感冒
您是否会在睡眠过程中出汗很多，甚至湿透睡衣？
从不
偶尔，天气热的时候
经常，不管温度如何都出汗
几乎每天都夜间盗汗