乌苏一中学生身体情况调查问卷
您好！为保障学生在校期间的身体健康与安全，请各位家长如实填写以下内容。学校将根据学生身体情况合理安排教学与活动，所有信息将严格保密，仅用于在校安全管理。请确保每位学生仅填写一次，感谢您的配合！
学生姓名
____________
学生性别
男
女
学生出生年月
日期 ____________
年级班级（如：高一3班）
____________
学生血型
A型
B型
AB型
O型
不清楚
民族
____________
就读类型
住校
走读
班主任姓名
____________
家长联系电话
____________
既往健康情况
无重大疾病史，身体健康
有以下疾病或病史
请勾选符合的疾病或病史（可多选）
心脏病
高血压
哮喘
肺炎/肺结核
癫痫
偏头痛
贫血
低血糖
糖尿病
甲亢/甲减
心理类疾病
肾、肝炎
骨折/关节损伤
心血管疾病
精神类疾病
其他
如选择了疾病或病史，请详细说明具体情况（如患病时间、目前状态等，若无相关情况可填“无”）
____________
过敏史
无过敏史
有以下过敏情况
请勾选过敏类型（可多选）
食物过敏
药物过敏
花粉/粉尘过敏
蚊虫叮咬过敏
其他过敏
如为食物过敏，请填写具体过敏原，若无请填“无”
____________
如为药物过敏，请填写具体药物名称，若无请填“无”
____________
如为其他类型过敏，请说明具体过敏物质，若无请填“无”
____________
过敏严重程度
轻度
中度
重度
无过敏情况
是否长期服药
是
否
如长期服药，请填写药物名称，若无请填“无”
____________
如长期服药，请填写用药剂量，若无请填“无”
____________
如长期服药，请填写用药时间，若无请填“无”
____________
药物存放位置（如无长期服药情况可任意选择）
学生自行携带
班主任处
医务室
能否参加正常体育课
能
不能
部分不能
如选择部分不能参加体育课，请说明具体限制情况，若无请填“无”
____________
能否参加剧烈运动（跑步/打球/体测等）
能
不能
需医生证明
是否需要免体测
是（需附医院证明）
否
第一紧急联系人姓名
____________
第一紧急联系人与学生关系
____________
第一紧急联系人联系电话
____________
第二紧急联系人姓名
____________
第二紧急联系人与学生关系
____________
第二紧急联系人联系电话
____________
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
家长（监护人）姓名
____________
家长（监护人）身份证号
____________
填写日期
日期 ____________
家长（监护人）签字确认
请在此处签名
请勾选确认以下知情承诺（需全部勾选）
以上所填写内容全部真实、完整，无隐瞒、无遗漏
已充分知晓学生在校期间可能因自身健康原因发生突发疾病的风险
学生在校期间如因自身疾病突发，学校在已尽合理注意义务（及时送医、通知家长）的前提下，不承担超出合理范围的责任
学生身体情况如有变化，将在3个工作日内主动告知班主任及医务室
同意学校根据学生身体情况，对其体育课、体测、军训、春秋游等活动作出适当调整
紧急情况下，同意学校将学生送往就近医院救治，相关费用由家长承担
相关模板
中学生身体素质调查问卷
宜昌一中学生英语写作情况调查问卷
龙岩一中学生洁面情况调查问卷
一中学生睡眠时间
第一中学学生调查问卷
沽源一中学生休息日返校情况台账
更多免费模板
39题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建