学生假期出行情况调查表

为做好假期学生出行管理与安全保障，请您如实填写以下出行相关信息，感谢您的配合！

姓名

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学校

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手机号

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实习科室

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专业

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家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

是否假期离院（留宿需备注宿舍号数字）

是

否，留宿宿舍号：

假期起止日期

开始 ____________

结束 ____________

离院日期

日期 ____________

离院出行方式

铁路

公路客运

自驾

航空

公共交通

其他

计划返院日期

日期 ____________

返院出行方式

铁路

公路客运

自驾

航空

公共交通

其他

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