健康垫测试报名表

欢迎您报名参与本次健康垫测试,请您如实填写以下信息,以便我们确认您的参与资格并保障测试过程的安全。所有信息仅用于本次测试相关工作,我们将严格为您保密。

报名截止日期:2026年10月10日

测试期间建议:

(1)饮食及用药建议:保持原有饮食习惯和用药方法,测试期间无需进行调整。

(2)躺在健康垫上禁止玩手机,手机磁场会对健康垫产生干扰,影响效果。

(3)健康垫及其配件不建议清洗,使用期间建议穿着衣物或者垫上床单进行理疗。

(4)血压测量应在晨起未使用健康垫之前,未服药组成员每天晨起固定时间静坐3-5min后测量1次血压数据,服药组成员每天晨起未服药前固定时间静坐3-5min后测量1次血压数据。

姓名
    ____________
性别
男
女
是否怀孕(女性必填,男性可不填写)
是
否
不确定
是否处于哺乳期(女性必填,男性可不填写)
是
否
是否已绝经(女性必填,男性可不填写)
是
否
年龄
    ____________
当前血压值
    ____________
手机号码
    ____________
您是否有以下情况(可多选)
存在重大疾病,如合并严重心、肺、肝、肾功能原发性疾病或造血系统疾病
存在其他重大疾病,如恶性肿瘤、急性感染、严重脏器功能衰竭、传染性疾患等
存在严重精神疾病,如器质性精神障碍、躁狂抑郁症等不能配合者或有自杀倾向
怀孕、哺乳期妇女,或计划在测试期间怀孕
装有主动医疗植入物(如药物泵、心脏起搏器、脑部深度刺激器、丘脑刺激器、迷走神经刺激器和经颅磁刺激器等)
有癫痫病史
器官移植、同种异体细胞移植、骨髓或干细胞移植联合免疫抑制治疗(有意抑制免疫系统)的人群
疑似或确诊心脏疾患(既往确诊过冠心病、心律不齐、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病等心脏病,或既往心电图明显异常,以及存在心悸、胸痛、呼吸困难等疑似症状)
患有深静脉血栓形成
急性创伤或骨折后有出血倾向
近3月内有外科手术史
皮肤缺乏正常感觉
对磁疗有明显不良反应
其他
无
近期是否接受过手术
是
否
若近期接受过手术,请说明具体情况
    ____________
过敏史(若无请填“无”)
    ____________
当前用药情况(若无请填“无”)
    ____________
血压相关症状持续时间(填写*月/*年)
    ____________

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