学生十一去向摸排问卷

姓名

学号

联系电话

所在年级

十一去向（省/直辖市，地市，区）

平时居住地（具体到小区即可）

紧急联系人姓名

紧急联系人电话

假期期间是否存在以下需要特别报备的情况

安全承诺签名

安全承诺：本人承诺假期期间遵守国家法律法规和学校管理要求，注意人身、财产、交通与消防安全，不前往危险区域，不参与违规活动，保持通讯畅通，按时返校；所填信息真实、准确、完整，如有变动及时向辅导员报备。