患者健康信息采集问卷

请您根据自身实际情况如实填写以下内容，填写规则：1代表“有”该症状/情况，0代表“没有”，—代表“说不清”，基础信息请直接填写对应内容。感谢您的配合！
请填写您的年龄
    ____________
请填写您的体重（单位：kg）
    ____________
请填写您的身高（单位：cm）
    ____________
请描述您目前的不适，若您是孕妇或处于哺乳期请特别标明
    ____________
请写出您最想解决的症状
    ____________
请描述您的患病情况和过程，曾服用和正在服用的药物，曾经做过的检查和诊断情况，以及您最主要的调理诉求；如有身体疼痛（瘙痒），请确切描述疼痛（瘙痒）位置、频率、时长、程度；如有遗传性或其它基础性疾病，请做出说明。
    ____________
请说明您寻求调理咨询的最终目标
    ____________
您是否存在声低息短、少气懒言的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在身重（感觉无力、身体沉重）的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在无热恶寒（比一般人怕冷）的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在饮食无味的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在满口津液、不思水饮的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在喜饮热水热汤的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在二便自利（大小便正常通畅）的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在自汗盗汗的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在肢冷（厥逆，即四肢或手足寒凉）的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在小腹时不时痛或环脐而痛的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在但欲寐（无精神，总想睡觉）的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在身寒而倦（四肢凉，身体蜷缩）的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在面颊潮红的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在亢奋（精神不倦）的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在虚烦难以入眠的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在声高响亮的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在口臭气粗的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在二便不利的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在口渴饮冷的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在潮热（每天固定时间发热）的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在手足心热的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在干咳无痰的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在饮水不休的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在身轻恶热的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在烦躁谵语的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在原因不明发热的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在心胸燥热的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在小便赤短的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在很少渴不思饮的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在总感觉渴的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在渴不能饮（口渴却喝不下水）的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在发热而渴的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在非常渴欲饮水数升的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在多饮多食多尿的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在喜欢喝水的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在水入口即吐的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在喝水常感“噎”的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在日饮水1.5L以上的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在日饮水1L左右的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在日饮水0.5L以下的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在面部水肿的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在下肢水肿的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在上肢水肿的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在无水肿的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在食欲好（吃嘛嘛香）的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在默默不欲食（没食欲也能吃不少）的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在饥不欲食（有心慌无力等低血糖症状，但无食欲）的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在消食善饥（吃了很多总感觉不饱）的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在多饮多食多便的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在素食为主的饮食习惯？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在长期节食或辟谷的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在鱼肉为主的饮食习惯？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在每天吃大量蔬菜的饮食习惯？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在每天吃大量水果的饮食习惯？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
您是否存在食物入口即吐的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）

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