京东宠物保险合作医院报名申请表

您好，若您的医院有意向成为京东宠物保险合作机构，请填写以下信息并提交相关资料，我们会尽快与您联系审核。

医院全称（医院门头名字）

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医院详细经营地址

省份

城市

区/县

详细地址

医院联系人姓名

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联系人手机号

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医院营业执照登记的法定代表人姓名

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医院营业执照登记的法定代表人姓名

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请上传门头、前台及诊室照片

【选择文件】(5MB以内)

请上传医院营业执照扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传动物诊疗许可证扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传医院医师的兽医执业资格证至少2张

【选择文件】(5MB以内)

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