来访者初次来访登记表
姓名
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学号
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性别
男
女
民族
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籍贯
省份
城市
出生年月
日期 ____________
婚否
是
否
宗教信仰（若无则填“无”）
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书院/专业
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年级
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电话
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紧急联系人姓名
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紧急联系人电话
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紧急联系人和本人关系
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是否曾做过心理咨询
是
否
若您曾做过咨询，请填写第一次咨询的时间与地点
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若您曾做过咨询，请填写最后一次咨询的时间与地点
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父亲是否健在？
是
否
父亲年龄（请填数字）
____________
父亲职业
____________
父亲学历
小学
初中
高中/中专
技校
大专
本科
硕士
博士
博士后
母亲是否健在？
是
否
母亲年龄（请填数字）
____________
母亲职业
____________
母亲学历
小学
初中
高中/中专
大专
本科
硕士
博士
博士后
兄弟姐妹情况（如果您是双胞胎，请备注）
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近一年内家人是否经历重大变故？若有请简要说明
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有无精神疾病史（即有无医院诊断，若有请填写具体诊断结果）
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您是否有过以下经历（可多选）
酗酒
吸毒
自杀想法
自残史
自杀计划/尝试/经历
以上均无
您目前面临的主要问题（可多选）
情绪困扰
环境适应问题
家庭关系问题
人际关系问题
恋爱与情感问题
饮食问题
睡眠问题
学业压力
自我提升困惑
职业生涯规划困惑
其他
近一年是否经历重大负性生活事件？（例如失恋、考试失败、生活环境明显变化、本人或家人患急重病）
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以下哪些是你平时的支持来源（可多选）
父母
朋友
舍友
恋人
老师
其他
请简单描述你需要咨询的问题。
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简单描述对心理辅导的期望。
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