肝脏调理第0天信息收集问卷

您好,本次是肝脏调理产品试食测试的第0天(服用前)信息收集,请您根据实际情况如实填写,所有信息仅用于测试研究,我们会严格保密。
您的姓名
    ____________
性别
男
女
年龄
    ____________
身高(cm)/体重(kg)
    ____________
联系电话
    ____________
填写日期
日期    ____________
既往病史
    ____________
近3个月是否有用药情况
无
有
您的日常作息符合以下哪些情况
经常熬夜
作息规律
应酬频繁
久坐少动
其他
您每周的饮酒频率是
不饮酒
1-2次
3-5次
≥6次
面色暗黄、气色萎黄(0分=完全无症状,5分=严重)
0 ★ ★ ★ ★ ★
1 ★ ★ ★ ★ ★
2 ★ ★ ★ ★ ★
3 ★ ★ ★ ★ ★
4 ★ ★ ★ ★ ★
5 ★ ★ ★ ★ ★
面部出油多、易长痘(0分=完全无症状,5分=严重)
0 ★ ★ ★ ★ ★
1 ★ ★ ★ ★ ★
2 ★ ★ ★ ★ ★
3 ★ ★ ★ ★ ★
4 ★ ★ ★ ★ ★
5 ★ ★ ★ ★ ★
皮肤暗沉、无光泽(0分=完全无症状,5分=严重)
0 ★ ★ ★ ★ ★
1 ★ ★ ★ ★ ★
2 ★ ★ ★ ★ ★
3 ★ ★ ★ ★ ★
4 ★ ★ ★ ★ ★
5 ★ ★ ★ ★ ★
日常疲劳乏力、精力不济(0分=完全无症状,5分=严重)
0 ★ ★ ★ ★ ★
1 ★ ★ ★ ★ ★
2 ★ ★ ★ ★ ★
3 ★ ★ ★ ★ ★
4 ★ ★ ★ ★ ★
5 ★ ★ ★ ★ ★
熬夜后次日疲惫、恢复慢(0分=完全无症状,5分=严重)
0 ★ ★ ★ ★ ★
1 ★ ★ ★ ★ ★
2 ★ ★ ★ ★ ★
3 ★ ★ ★ ★ ★
4 ★ ★ ★ ★ ★
5 ★ ★ ★ ★ ★
午后犯困、注意力难集中(0分=完全无症状,5分=严重)
0 ★ ★ ★ ★ ★
1 ★ ★ ★ ★ ★
2 ★ ★ ★ ★ ★
3 ★ ★ ★ ★ ★
4 ★ ★ ★ ★ ★
5 ★ ★ ★ ★ ★
晨起口苦、口臭(0分=完全无症状,5分=严重)
0 ★ ★ ★ ★ ★
1 ★ ★ ★ ★ ★
2 ★ ★ ★ ★ ★
3 ★ ★ ★ ★ ★
4 ★ ★ ★ ★ ★
5 ★ ★ ★ ★ ★
肝区胀痛、胁肋不适(0分=完全无症状,5分=严重)
0 ★ ★ ★ ★ ★
1 ★ ★ ★ ★ ★
2 ★ ★ ★ ★ ★
3 ★ ★ ★ ★ ★
4 ★ ★ ★ ★ ★
5 ★ ★ ★ ★ ★
酒后宿醉感重、恢复慢(0分=完全无症状,5分=严重)
0 ★ ★ ★ ★ ★
1 ★ ★ ★ ★ ★
2 ★ ★ ★ ★ ★
3 ★ ★ ★ ★ ★
4 ★ ★ ★ ★ ★
5 ★ ★ ★ ★ ★
手脚乏力、动则累(0分=完全无症状,5分=严重)
0 ★ ★ ★ ★ ★
1 ★ ★ ★ ★ ★
2 ★ ★ ★ ★ ★
3 ★ ★ ★ ★ ★
4 ★ ★ ★ ★ ★
5 ★ ★ ★ ★ ★
免疫力低、易感冒(0分=完全无症状,5分=严重)
0 ★ ★ ★ ★ ★
1 ★ ★ ★ ★ ★
2 ★ ★ ★ ★ ★
3 ★ ★ ★ ★ ★
4 ★ ★ ★ ★ ★
5 ★ ★ ★ ★ ★
睡眠浅、凌晨1-3点易醒(0分=完全无症状,5分=严重)
0 ★ ★ ★ ★ ★
1 ★ ★ ★ ★ ★
2 ★ ★ ★ ★ ★
3 ★ ★ ★ ★ ★
4 ★ ★ ★ ★ ★
5 ★ ★ ★ ★ ★
腹胀、消化不良(0分=完全无症状,5分=严重)
0 ★ ★ ★ ★ ★
1 ★ ★ ★ ★ ★
2 ★ ★ ★ ★ ★
3 ★ ★ ★ ★ ★
4 ★ ★ ★ ★ ★
5 ★ ★ ★ ★ ★

23题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建