XXX学校儿童青少年视力健康公益服务·参加意愿征集

      我校为疾病预防控制中心近视群体防控课题参与学校,本次视力筛查由疾病预防控制中心高级站点统筹、专业机构执行,属于课题范围内的公益服务。

     

      检查全程免费,不收取任何费用;参加完全自愿:孩子是否近视、近视到什么程度,靠"看黑板清不清楚"判断不准,早一次筛查就多一分主动。因此我们建议每个孩子都参加一次免费检查。至于是否前往、何时前往,您根据家庭情况安排即可,学校不作硬性要求

     

      本问卷仅用于统计参加意愿、安排线下时段,信息严格保密。

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姓名
    ____________
性别
男
女
班级
请选择
请选择
监护人(联系电话)
    ____________
孩子近期是否有眯眼、揉眼、频繁眨眼,或看远处物体(如黑板、路牌)时凑得很近的情况?
是
否
不清楚
孩子目前是否已佩戴眼镜?
是
否
不确定
您是否计划带孩子到线下服务站点参加免费筛查?
有计划
暂无计划
预约检查时间(方便站点安排)
请选择
请选择
方便的话,可以告诉我们您暂不前往的主要原因(可多选,选填)
近期时间不好安排(工作、学习、出行等)
孩子视力目前正常,或已佩戴眼镜、度数稳定
近期已在医院或眼镜店做过视力检查
对检查项目不了解,还有些顾虑
其他

      感谢您的填写与反馈!

     

      本次视力健康检查为公益服务,是否参加完全由您决定,不参加不会影响孩子在校的任何安排。无论是否前往,都建议您平时多留意孩子的用眼习惯,保证每天户外活动、控制连续用眼时间。

      后续如有新的服务窗口,我们会再统一告知。祝您和孩子健康顺利!

感谢您的配合,带孩子来之前请注意以下几点:


1.请按预约时段提前 5–10 分钟到,现场报孩子姓名、学校、班级即可,无需带证件;

2.已戴眼镜的请务必带上眼镜;检查前不要自行滴眼药水、贴眼贴,本次不做散瞳;前半小时少看屏幕;孩子感冒发烧或眼睛发炎可改期。

3.改约或咨询请联系 ×××(电话 ×××××××××××)。

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