特殊需求儿童入学调查表（家长填写）
您好，这份调查表用于全日制大脑整合融合幼儿园招生建档，帮助我们了解孩子日常状况，为班级制定支持方案和韵律运动分组。请您按照孩子最近3个月的实际情况填写，没有标准答案，不确定可写“不确定”，预计填写时长25-35分钟。
孩子姓名
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孩子出生日期
日期 ____________
填写人姓名
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与孩子的关系
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填表日期
日期 ____________
触觉相关行为出现时孩子通常处于什么状态
寻求安抚/组织
逃避不适
崩溃前兆
说不清
孩子对被他人轻触（牵手、擦手、拉手）的反应是
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
孩子对被他人轻触的反应备注（请写明具体例子、频率、强度与出现情境）
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孩子对拥抱、身体贴近的反应是
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
孩子对拥抱、身体贴近的反应备注
____________
孩子对按摩、深压（按压、挤压）的反应是
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
孩子对按摩、深压的反应备注
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孩子对衣物标签、袜子接缝的反应是
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
孩子对衣物标签、袜子接缝的反应备注
____________
孩子对洗头的反应是
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
孩子对洗头的反应备注
____________
孩子对洗脸的反应是
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
孩子对洗脸的反应备注
____________
孩子对洗手的反应是
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
孩子对洗手的反应备注
____________
孩子对玩沙、玩泥、玩水的反应是
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
孩子对玩沙、玩泥、玩水的反应备注
____________
前庭觉相关行为出现时孩子通常处于什么状态
寻求安抚/组织
逃避不适
崩溃前兆
说不清
孩子对秋千、滑梯的反应是
回避/害怕
寻求/爱玩
无明显反应
孩子对秋千、滑梯的反应备注
____________
孩子对旋转（转圈、旋转椅）的反应是
回避/害怕
寻求/爱玩
无明显反应
孩子对旋转的反应备注
____________
孩子对举高、抛接的反应是
回避/害怕
寻求/爱玩
无明显反应
孩子对举高、抛接的反应备注
____________
孩子对跑动、跳跃、上下楼梯的反应是
回避/害怕
寻求/爱玩
无明显反应
孩子对跑动、跳跃、上下楼梯的反应备注
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孩子是否晕车、怕登高、容易失衡
是
无明显反应
孩子晕车、怕登高、容易失衡的情况备注
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本体觉相关行为出现时孩子通常处于什么状态
寻求安抚/组织
逃避不适
崩溃前兆
说不清
孩子拿东西过轻/过重、关门过猛的频率是
经常
偶尔
很少
孩子拿东西力度相关情况备注
____________
孩子爱撞、压、挤身体，喜欢重压的频率是
经常
偶尔
很少
孩子喜欢身体重压相关情况备注
____________
孩子浑身松软无力、易疲劳、坐姿歪斜的频率是
经常
偶尔
很少
孩子身体力量相关情况备注
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听觉相关行为出现时孩子通常处于什么状态
寻求安抚/组织
逃避不适
崩溃前兆
说不清
孩子对突发噪音（吹风机、吸尘器、哭声）的反应是
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
孩子对突发噪音的反应备注（请注明具体声音）
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孩子对多人嘈杂环境（商场、集体活动）的反应是
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
孩子对多人嘈杂环境的反应备注
____________
孩子对呼唤名字/特定声音“充耳不闻”的情况是
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
孩子对特定声音反应的备注
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视觉相关行为出现时孩子通常处于什么状态
寻求安抚/组织
逃避不适
崩溃前兆
说不清
孩子对强光、闪烁、密集图案的反应是
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
孩子对强光、闪烁、密集图案的反应备注
____________
孩子对快速移动画面、转动的物体的反应是
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
孩子对快速移动画面、转动的物体的反应备注
____________
孩子是否存在回避对视、追视困难的情况
是
无明显反应
孩子对视、追视相关情况备注
____________
嗅觉与味觉相关行为出现时孩子通常处于什么状态
寻求安抚/组织
逃避不适
崩溃前兆
说不清
孩子对气味（食物、香水、清洁剂）的敏感度是
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
孩子对气味反应的备注
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孩子对食物口感的挑剔程度是
回避/敏感（只吃特定质地/颜色）
寻求/喜欢尝试不同口感
无明显反应
孩子食物口感偏好的备注
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内感受相关行为出现时孩子通常处于什么状态
寻求安抚/组织
逃避不适
崩溃前兆
说不清
孩子对便意、尿意的感知情况是
能准确感知
感知钝/常忽略
说不清
孩子便意、尿意感知情况备注
____________
孩子对饥饿、口渴、疲劳的感知情况是
能准确感知
感知钝/常忽略
说不清
孩子饥饿、口渴、疲劳感知情况备注
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孩子情绪激动时诉说“肚子疼”“头疼”等躯体不适的频率是
经常
偶尔
很少
孩子情绪激动时躯体不适情况备注
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孩子稳定站立、走直线的完成情况是
轻松完成
勉强/不稳
不能完成
孩子稳定站立、走直线情况备注
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孩子单脚站（单脚平衡）的完成情况是
轻松完成
勉强/不稳
不能完成
孩子单脚站情况备注
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孩子跑跳、上下楼梯的完成情况是
轻松完成
勉强/不稳
不能完成
孩子跑跳、上下楼梯情况备注
____________
孩子容易跌倒、体态歪斜的频率是
经常
偶尔
很少
孩子跌倒、体态歪斜情况备注
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孩子听到音乐/鼓点会跟着动的频率是
经常
偶尔
很少
孩子跟随音乐律动情况备注
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孩子能跟着大人拍手、做操（大致跟上）的频率是
经常
偶尔
很少
孩子跟随大人动作情况备注
____________
孩子节奏变化时能相应加快/减慢的频率是
经常
偶尔
很少
孩子节奏跟随调整情况备注
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孩子抓握（握笔、握勺）的完成情况是
轻松完成
勉强
不能
孩子抓握能力情况备注
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孩子拿捏小物件、串珠的完成情况是
轻松完成
勉强
不能
孩子拿捏小物件能力情况备注
____________
孩子涂色、扣扣子、拉拉链的完成情况是
轻松完成
勉强
不能
孩子精细操作能力情况备注
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孩子用勺子/筷子吃饭的完成情况是
轻松完成
勉强
不能
孩子用餐具吃饭情况备注
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孩子手眼协调（接球、倒水）的完成情况是
轻松完成
勉强
不能
孩子手眼协调能力情况备注
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孩子日常连续动作的完成情况是
能独立连贯完成
需口头提示
需手把手辅助
孩子日常连续动作完成情况备注
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孩子模仿大人做一串动作的完成情况是
能独立连贯完成
需口头提示
需手把手辅助
孩子模仿连续动作情况备注
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孩子能听懂一步指令（“把杯子给我”）吗
能
部分能
不能
孩子一步指令理解情况备注
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孩子能听懂两步指令（“拿杯子放桌上”）吗
能
部分能
不能
孩子两步指令理解情况备注
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孩子能听懂问句（谁/哪里/为什么）吗
能
部分能
不能
孩子问句理解情况备注
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