特殊需求儿童入学调查表（家长填写）

您好，本表为全日制大脑整合融合幼儿园招生建档使用，用于了解孩子日常状况，帮助班级制定支持方案和韵律运动分组。请按最近3个月实际情况填写，没有标准答案，不确定可写“不确定”，预计填写时长25-35分钟。
孩子姓名
    ____________
孩子出生日期
日期    ____________
填写人姓名
    ____________
与孩子的关系
    ____________
填表日期
日期    ____________
第一部分：感知觉调节


每行三个选项只勾选一项（三者互斥）。细项反应差异大的已拆成独立行分别勾选；备注请写具体例子，并注明频率、强度与出现情境。

1.1 触觉
被他人轻触（牵手、擦手、拉手）的反应
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
备注（举例）
    ____________
拥抱、身体贴近的反应
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
备注（举例）
    ____________
按摩、深压（按压、挤压）的反应
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
备注（举例）
    ____________
衣物标签、袜子接缝的反应
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
备注（举例）
    ____________
洗头的反应
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
备注（举例）
    ____________
洗脸的反应
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
备注（举例）
    ____________
洗手的反应
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
备注（举例）
    ____________
玩沙、玩泥、玩水的反应
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
备注（举例）
    ____________
相关行为出现时孩子通常处于
寻求安抚/组织
逃避不适
崩溃前兆
说不清
1.2前庭觉（摇晃、旋转、高低）
秋千、滑梯的反应
回避/害怕
寻求/爱玩
无明显反应
备注（举例）
    ____________
旋转（转圈、旋转椅）的反应
回避/害怕
寻求/爱玩
无明显反应
备注（举例）
    ____________
举高、抛接的反应
回避/害怕
寻求/爱玩
无明显反应
备注（举例）
    ____________
跑动、跳跃、上下楼梯的反应
回避/害怕
寻求/爱玩
无明显反应
备注（举例）
    ____________
晕车、怕登高、容易失衡的反应
回避/害怕
无明显反应
备注（举例）
    ____________
相关行为出现时孩子通常处于
寻求安抚/组织
逃避不适
崩溃前兆
说不清
1.3 本体觉（用力与身体位置感）
拿东西过轻/过重、关门过猛的频率
经常
偶尔
很少
备注（举例）
    ____________
爱撞、压、挤身体，喜欢重压的频率
经常
偶尔
很少
备注（举例）
    ____________
浑身松软无力、易疲劳、坐姿歪斜的频率
经常
偶尔
很少
备注（举例）
    ____________
相关行为出现时孩子通常处于
寻求安抚/组织
逃避不适
崩溃前兆
说不清
1.4 听觉
突发噪音（吹风机、吸尘器、哭声）的反应
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
备注（举例）
    ____________
多人嘈杂环境（商场、集体活动）的反应
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
备注（举例）
    ____________
对呼唤名字/特定声音“充耳不闻”的频率
经常
偶尔
很少
备注（举例）
    ____________
相关行为出现时孩子通常处于
寻求安抚/组织
逃避不适
崩溃前兆
说不清
1.5 视觉
强光、闪烁、密集图案的反应
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
备注（举例）
    ____________
相关行为出现时孩子通常处于
寻求安抚/组织
逃避不适
崩溃前兆
说不清
1.6 嗅觉与味觉
对气味（食物、香水、清洁剂）的反应
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
备注（举例）
    ____________
食物口感挑剔（只吃特定质地/颜色）的情况
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
备注（举例）
    ____________
相关行为出现时孩子通常处于
寻求安抚/组织
逃避不适
崩溃前兆
说不清
1.7 内感受（身体内部信号）
便意、尿意的感知情况
能准确感知
感知钝/常忽略
说不清
备注（举例）
    ____________
饥饿、口渴、疲劳的感知情况
能准确感知
感知钝/常忽略
说不清
备注（举例）
    ____________
情绪激动时诉说“肚子疼”“头疼”等躯体不适的频率
经常
偶尔
很少
备注（举例）
    ____________
第二部分　动作与节律


家长可观察部分；节律同步等专业项可于入园后评估。

2.1 大运动
稳定站立、走直线的完成情况
轻松完成
勉强/不稳
不能完成
备注（举例）
    ____________
单脚站（单脚平衡）的完成情况
轻松完成
勉强/不稳
不能完成
备注（举例）
    ____________
跑跳、上下楼梯的完成情况
轻松完成
勉强/不稳
不能完成
备注（举例）
    ____________
容易跌倒、体态歪斜的频率
经常
偶尔
很少
备注（举例）
    ____________
2.2 节律（家长可观察部分）
听到音乐/鼓点会跟着动的频率
经常
偶尔
很少
备注（举例）
    ____________
能跟着大人拍手、做操（大致跟上）的频率
经常
偶尔
很少
备注（举例）
    ____________
节奏变化时能相应加快/减慢的频率
经常
偶尔
很少
备注（举例）
    ____________
2.3 精细动作
抓握（握笔、握勺）的完成情况
轻松完成
勉强
不能
备注（举例）
    ____________
拿捏小物件、串珠的完成情况
轻松完成
勉强
不能
备注（举例）
    ____________
涂色、扣扣子、拉拉链的完成情况
轻松完成
勉强
不能
备注（举例）
    ____________
用勺子/筷子吃饭的完成情况
轻松完成
勉强
不能
备注（举例）
    ____________
手眼协调（接球、倒水）的完成情况
轻松完成
勉强
不能
备注（举例）
    ____________
2.4 动作计划（连续动作）

例：拿杯子→倒水→喝水；脱鞋→放好→走进教室。

日常连续动作的完成情况
能独立连贯完成
需口头提示
需手把手
备注（举例）
    ____________

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