实验信息收集表

您好！感谢您参与本次实验研究，以下为实验前需要您填写的基础信息，所有信息仅用于实验数据分析，我们将严格为您保密。

编号

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学号

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性别

男

女

年龄

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父亲受教育水平

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大专

本科

硕士及以上

不清楚/不愿意透露

母亲受教育水平

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大专

本科

硕士及以上

不清楚/不愿意透露

做实验时是否有佩戴眼镜

是

否

左眼裸眼视力（如记不清可填“不详”）

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右眼裸眼视力（如记不清可填“不详”）

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左眼矫正视力（无矫正习惯可填“无”）

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右眼矫正视力（无矫正习惯可填“无”）

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是否存在散光情况

是

否

不清楚

左眼散光度数（无散光或不清楚可填“无”/“不详”）

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右眼散光度数（无散光或不清楚可填“无”/“不详”）

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