请您如实填写以下心脏骤停患者相关信息，所有信息将严格保密，仅用于医疗统计与救治研究。
发生地点所在街道
宝安区新安街道
宝安区西乡街道
宝安区航城街道
宝安区福永街道
宝安区福海街道
宝安区沙井街道
宝安区新桥街道
宝安区松岗街道
宝安区燕罗街道
宝安区石岩街道
宝安区外
地点分类
家庭住宅
医疗机构
公共场所
疗养院
街道/公路
工业区
公共交通系统-车站
公共交通系统-地铁车厢内
公共交通系统-飞机车厢内
公共交通系统-公交车厢内
休闲场所-棋牌室
休闲场所-洗浴中心
休闲场所-其他
救护车
其他
学校-小学
学校-中学
学校-大学
学校-其他教育机构
既往史
无
不详
心脏病
糖尿病
肿瘤
高血压
肾病
呼吸疾病
高血脂
中风
艾滋病
精神疾病
肝脏疾病
其他
调度中心接到呼叫时间
时 ____________
分 ____________
救护车调度时间
时 ____________
分 ____________
第一反应人被调度时间
时 ____________
分 ____________
第一反应人到达现场时间
时 ____________
分 ____________
救护车到达现场时间
时 ____________
分 ____________
急救人员到达病人身边时间
时 ____________
分 ____________
救护车离开现场时间
时 ____________
分 ____________
救护车到达急诊科时间
时 ____________
分 ____________
心脏骤停估计时间
时 ____________
分 ____________
心脏骤停目击者
无
院前急救人员
旁观者-医务人员
旁观者-非医务人员
旁观者-家人
初始CPR实施者
未执行CPR
第一反应人
院前急救人员
旁观者-医务人员
旁观者-非医务人员
旁观者-家人
不详
若使用AED，请填写使用时间
时 ____________
分 ____________
心搏骤停的初始心律
室颤
室速
无脉性电活动
心脏停搏
未可知可除颤心律
未可知不可除颤心律
不详
室上速
窦性心律
II度/III度房室传导阻滞
院前急救人员开始CPR时间
时 ____________
分 ____________
院前急救人员使用AED时间
时 ____________
分 ____________
若院外电除颤，请填写第一次电除颤时间
时 ____________
分 ____________
电除颤实施者
第一反应人
救护车人员
旁观者-医务人员
旁观者-非医务人员
旁观者-家人
若使用机械心肺复苏装置，请选择装置型号
活塞式心肺复苏装置（如LUCAS、安保）
主动加压减压心肺复苏装置（Sunlife）
自动压力分散带心肺复苏装置(如AUTOPULSE)
萨博类型
其他
若建立高级人工气道，请选择气道类型
经鼻/口气管插管
口咽通气管
单纯球囊加压通气
球囊通气联合口咽通气管
喉罩
单纯开放气道
其他
若院外使用药物，请选择使用的药物
肾上腺素
利多卡因
阿托品
地塞米松
胺碘酮
碳酸氢钠
其他
若现场自主循环恢复，请标明具体时间
时 ____________
分 ____________
若CPR中止，请选择原因
放弃
自主循环恢复
医疗控制命令
明显的死亡征象
已完成复苏流程
若为非创伤性心脏骤停，请选择具体原因
心源性疾病
呼吸疾病
电击
溺水
脑血管疾病
运动相关
肿瘤
自杀
肾衰
其他
不详
转运目标医院
深圳市宝安区人民医院
深圳市宝安区中心医院
深圳市宝安区中医院
深圳市宝安区石岩人民医院
深圳市宝安区松岗人民医院
深圳市中西医结合人民医院
深圳市宝安区恒生医院
南方医科大学深圳医院
南山区人民医院
深圳理工大学医院（光明区人民医院）
龙华区人民医院
其他
到达急诊科时间
时 ____________
分 ____________
到达急诊科时的心律
室颤
室速
无脉性电活动
心脏停搏
未可知可除颤心律
未可知不可除颤心律
不详
室上速
窦性心律
II度/III度房室传导阻滞
若急诊科使用机械心肺复苏装置，请选择装置型号
活塞式心肺复苏装置（如LUCAS、安保）
主动加压减压心肺复苏装置（Sunlife）
自动压力分散带心肺复苏装置(如AUTOPULSE)
萨博机器
其他
若急诊科建立高级人工气道，请选择气道类型
经鼻/口气管插管
口咽通气管
单纯球囊加压通气
球囊通气联合口咽通气管
喉罩
单纯开放气道
其他