会员入会信息登记表
请您如实填写以下入会相关信息，所有资料我们将严格保密，仅用于会员服务管理使用。
会员姓名（乙方）
____________
性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
年龄
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护照号码或身份证号码
____________
联系电话
____________
实名微信联系方式
____________
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
与被委托对象的关系
____________
个人邮箱
____________
被委托对象姓名
____________
被委托对象性别
男
女
不便透露
被委托对象年龄
____________
被委托对象出生日期
日期 ____________
被委托对象身高（cm）
____________
被委托对象体重（kg）
____________
被委托对象身份证号码
____________
被委托对象联系电话
____________
被委托对象邮箱
____________
被委托对象实名微信联系方式
____________
被委托对象居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
被委托对象居住环境说明
____________
被委托对象居住楼层
____________
被委托对象居住房屋是否有电梯
是
否
被委托对象是否有共同居住人员
是
否
共同居住人员与被委托对象的关系
____________
所属物业管理公司及联系电话
____________
所属街道居委会及联系电话
____________
所属派出所及联系电话
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被委托对象确诊疾病及基础病说明
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被委托对象过敏源
____________
被委托对象生活能否自理
完全自理
半自理
不能自理
特别注意事项及服务要求
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第一应急联系人姓名
____________
第一应急联系人性别
男
女
保密
第一应急联系电话
____________
第一应急联系人微信
____________
第二应急联系人姓名
____________
第二应急联系人性别
男
女
保密
第二应急联系电话
____________
第二应急联系人微信
____________
其他补充备注信息
____________
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