青少年视力健康调查问卷
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您的孩子目前近视/远视的度数是?(如:左眼200度近视,右眼250度近视)
____________
您的孩子戴眼镜时间有多久?
1年及以下
1年以上--2年
2年以上--3年
3年以上--4年
4年以上
以下哪些描述符合您孩子目前的状况?(可多选)
长时间使用电子设备
睡眠不足
躺着看书或长时间看书
昏暗灯光或强光下看书
偏食或经常吃不健康食物
精神状态萎靡,不爱运动
对于电子娱乐没有自制力
其他
您的孩子平时是否会注意保护自己的视力?
非常注意
偶尔注意
完全没注意
您平时是否会注意孩子培养孩子的用眼习惯?
非常注意
偶尔注意
完全没注意
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