教职工、学生及共同居住人被管控信息排查
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组处,如:高一语文、行政后勤等
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管控日期
日期 ____________
家庭详细地址
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年龄
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近期是否有不适?近期是否就医?是否有发热、干咳、乏力、嗅觉减退或丧失、味觉减退或丧失、闭塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等症状。
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