高一年级1912班2月15日学生健康卡
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填报日期
日期 ____________
今日是否出现发热,干咳,乏力,呼吸困难等症状?
否
其他
家庭成员身体状况,只针对疑似症状(如感冒,发烧,咳嗽等)。如无,选择健康。
健康
其他
所在城市(填报学生当天所在城市名称)
桂林
其他
学生家长签名(填写监护人姓名)
____________
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