全市学生情况动态变化登记表（教育局版）

期待您的参与！现在我们就马上开始吧！

联系手机（学生请填写父母亲一个手机号）

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情况排摸：同行人员关系、姓名及人数（请具体描述：如爸爸张三、妈妈李四，共3人）

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情况排摸：离开本市时选择的交通工具是

自驾

火车

飞机

长途汽车或轮船

其他

情况排摸：如你仍在老家或仍在旅行中，计划何时返回本市

日期 ____________

情况排摸：你目前（填写当日）的健康状况是

健康

已过医学观察期

正在居家进行医学观察

正在集中隔离医学观察

未进行任何医学观察

被感染正在医院治疗

其他请说明

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