意施普拉提体验客户健康登记表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

体重 / kg

____________

生育次数

第一胎

第二胎

第三胎

以上

选择的分娩方式？

顺产

剖宫产

顺转剖

请问您是否有以下确诊健康史（可多选）

无

高血压

癫痫

糖尿病

哮喘

心脏问题

胃部问题

颈部问题

背部问题

腰部问题

四肢关节问题

关节炎

运动损伤

其他手术史，以及服药情况，详情：

请问您所期望的需求及目的？（请选最希望改善的两项）

改善体形姿态

胸、背形美

腰、腹形美

臀、腿紧致

备孕/孕期锻炼/产后修复

肌肉劳损修复、放松腰、脖肌肉

运动损伤修复

减脂减肥

肌肉力量锻炼

其他

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