成都市老年慢性病患者生命末端“优逝”愿望人文服务调查

亲～，请留下您宝贵的想法，非常感谢您的参与！

一、慢性病老人的一般资料量表

2. 老人的年龄：

60以下

61~70

71~80

80以上

3. 老人每个月的全部收入为：

0~1000

1000~2000

2000~5000

5000~10000

10000及以上

21.我期望我的家人给我营造一个温馨舒适的环境

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

三、埃德蒙顿症状评价系统（ESAS）

填表说明：请在“口”中勾选出最能描述24小时内您身体健康状态的数字。

复制项目

举报

登录问卷网