扬州市田家炳实验中学临时3班健康信息日报

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学生本人现在所在地

扬州市（大市范围）

江苏省内

省外

本人是否是新冠肺炎确诊（含无症状）病例

是

否

本人及共同生活的家庭成员近28天内从境外返回扬州或与从境外来到中国大陆、从境外返回中国大陆的人员有过接触（选择【是】需要填写详细的接触成员，时间，接触类型）

是

否

本人及共同生活的家庭成员在扬州以外期间曾是新冠肺炎确诊、疑似病例、无症状感染者，或者与确诊、疑似病例、无症状感染者有过接触。（选择【是】需要填写详细的接触成员，时间，接触类型）

是

否

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