辽宁工程职业学院学生及共同居住人健康状况和行程轨迹调查表（2022年5月13日）

就读学历层次 【单选题】

居住地址 【填空题】

你当天是否离开过居住地所在县区？（选“是”的请描述细节[时间、地点等]） 【单选题】

是否接触过中高风险或其他有本地病例持续传播地区旅居史的人？（选“是”的请描述细节[时间、地点等]） 【单选题】

是否去过某医疗机构发热门诊看病？（选“是”的请描述细节[医疗机构名称、 最终诊断等]） 【单选题】