迪蒙教育学员春节出行调查问卷
近期本人及家人是否出现发烧、咳嗽、呼吸困难等症状?
是
否
不太确定
其他
寒假期间是否有出行安排?(如有出行安排请详细填写出行地点,如:XX省XX市XX区)
已经去过
打算去
否,待在成都。
姓名
____________
1月8日后是否接触武汉回蓉人员
是
否
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