振兴幼儿园浦西园第13周教职员工健康信息申报表(教职员工用表)
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身份证号码
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人员类别
教师
职工
教职员工联系电话
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教职员工旅居史
1.教职员工近14天内曾经到过省外
2.教职员工近28天内有中高风险地区旅居史
3.教职员工近56天内从国(境)外来扬返扬
4.教职工近14天内曾经到过扬州外
无
如教职员工有以上旅居史,请按照以下序号如实填写(1.旅居的境外国家、旅居的省及直辖市,包括设区市;2.返扬日期、交通方式、航班号、列车车次;3.隔离措施)若无以上情况,填写“无”。
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