整车制造部健康问卷调查
您好,感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷!
您是否有吸烟史?
是
否
您是否有恐高症状?(不是单纯怕高,是上到高处会产生眩晕、恶心、食欲不振等不良症状)
2米内无恐高症状
5米内无恐高症状
10米内无恐高症状
无恐高症状
您最近3年内是否动过手术?
是
否
您是否有贫血、低血糖、紫癜、高胆固醇、胆囊炎?
是
否
患病信息:
患病名称: ____________
患病年限: ____________
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