二二班学生体温6月8日上报登记表

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

1学生姓名

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2性别

男

女

5常住地址（哪个市哪个乡哪个村）（小区的写清，几单元哪户）

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8今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？

是（请简单描述）

否

10家中是否有确诊疑似病例

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