寒假学生去向统计表
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您的手机号
____________
寒假期间,您是否外出旅游?
是
否
寒假期间,您的主要居住地是?
省份
城市
区/县
近期,您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?
是
否
您的计划返校时间是?
日期 ____________
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