金山区张堰镇解放居民委员会无烟单位创建基线调查问卷

亲～，请留下您宝贵的想法，非常感谢您的参与！

体重（Kg）

____________

健康状况

非常好

很好

好

一般

差

过去一个月，您是否在工作单位的以下地点看到有人吸烟、有烟头、有烟具或者闻到烟味？

	是	否
办公室
会议室
走廊
楼梯
电梯
洗手间
大厅
食堂
地下车库
其他

您对戒烟有信心吗?

没有信心

有些信心

非常有信心

极其有信心

您准备好戒烟了吗？

没有准备

有些准备

准备好了

完全准备好了

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