患者生活质量问卷调查

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

姓名

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您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

在过去的一周，您有气短吗？

没有

有点

相当

非常

在过去的一周，您觉得虚弱吗？

没有

有点

相当

非常

在过去的一周，您食欲不振（没有胃口）吗？

没有

有点

相当

非常

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