龙鱼宝贝疫情防控调查表

亲～，请留下您宝贵的想法，非常感谢您的参与！

近期外出情况

外出省市 ____________

居住地址 ____________

是否一直在本市 ____________

本人健康情况（多选）

正常

发烧

咳嗽

乏力

其他（以上症状已经持续天数）

居住小区是否有确诊或疑似病例

有

无

不知道

其他（确诊/疑似数量）

其他补充说明（来访事由等）

____________

同住人健康情况（多选）

正常

发烧

咳嗽

乏力

其他（以上症状已经持续天数）

联系方式

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姓名

____________

目前所在城市及详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

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