学生体质健康状况调查表

出生日期：

健康状况：

入园前是否有发育行为异常史（如自闭症、感统失调等），有，注明情况，无，填写“无”。

有无手术史？有，注明手术名称及术后情况，无，填写”无“。

有无经常发病史，如脱臼、癫痫、骨折等，有，填写具体发病情况，无，填写”无“。