金山区金山卫镇市容环境事务所无烟单位创建基线调查问卷
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年龄(岁)
____________
健康状况
非常好
很好
好
一般
差
过去一个月,您是否在工作单位内看到过禁烟标示或相关宣传
是
否
没注意
您的烟龄有多长?
0
1-5
6-10
10以上
您准备好戒烟了吗?
没有准备
有些准备
准备好了
完全准备好了
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