学生流动情况登记表
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您与房屋的关系
业主
亲属住户
租赁住户
亲友来访
常驻工作人员(保姆、月嫂等)
外来工作人员(快递、外卖、钟点工等)
其他
您及家人是否前往过湖北(2020年1月1日起)
是
否
您及家人是否途径湖北(2020年1月1日起)
是
否
请填写途径湖北城市名称及前往时间周期
____________
您及家人目前的身体状态
身体正常,无相关疾病症状
确诊患病(指新型冠状病毒感染的肺炎)
隔离观察中
其他
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